home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Windows 6-Pak - Disc 6 / Windows 6-Pak (InfoMagic) (Disc 6) (1999).ISO / Network-Management-Tools / SetupNetoscope.exe / NETOSCOPE.EXE / 300 / 25106 < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1999-02-10  |  1.6 KB  |  48 lines
  1. BASTA COMPUTING SOFTWARE PRODUCT REGISTRATION FORM
  2.  
  3. - Visit http://www.basta.com for our latest registration options.
  4. - Fax: +1 (425) 889 8745 - E-mail: registrations@basta.com
  5. - Basta Computing, P.O. Box 2173, Kirkland, WA 98083-2173, USA
  6.  
  7. First name:                  Middle initial: 
  8. Last name: 
  9. Company name:                Title: 
  10. E-mail: 
  11. Phone:                       Fax: 
  12.  
  13. Address (if paying by credit card, this must be your EXACT credit card billing address)
  14. Street (line 1): 
  15. Street (line 2): 
  16. City: 
  17. State/Province:              Postal code: 
  18. Country: 
  19.  
  20. Have you purchased Basta products before? < >Yes  < >No
  21. Would you like us to e-mail you about updates? < >Yes  < >No
  22.  
  23. Where did you learn about this product? (please supply a URL or 
  24. enough details to help us locate the source): 
  25.  
  26. Which Windows version(s) do you use?
  27. [ ]95  [ ]98  [ ]NT4.x  [ ]NT5.x  [ ]2000  [ ]Other: ______
  28.  
  29. Product name:                Quantity of licenses: 
  30. Total amount: US$
  31. Payment method:    < >Credit card  < >Check/MO  < >Cash
  32.  
  33. ------- Complete this section if paying with a credit card ------
  34. Type: < >Visa  < >MasterCard  < >American Express
  35. Name on card: 
  36. Account number: 
  37. Expiration date (mm/yy): 
  38.  
  39. By submitting this form to Basta Computing, I authorize them to 
  40. bill my credit card and I agree to pay the total amount 
  41. according to the card issuer's agreement.
  42.  
  43. ___________________________ Signature (if mailed or faxed)
  44.  
  45. ___________________________ Date (mm/dd/yy) (if mailed or faxed)
  46. -----------------------------------------------------------------
  47.  
  48. Personal message: